Konuk Makalesi: Dr. Thomas G. Grobe, MPH

Almanya'da Long COVID ne kadar yaygındır? Rutin sağlık verilerine dayalı bir yaklaşım

SARS-CoV-2 enfeksiyonu sonucunda diğer enfeksiyonlarda olduğu gibi uzun süreli sağlık sorunları ve kısıtlamalar ortaya çıkabilmektedir. Semptomların şiddeti kişiden kişiye değişebilmektedir. Etkilenenlerden bazılarının günlük yaşamları neredeyse hiç kısıtlanmazken, etkilenen diğerlerinin günlük görevleri yerine getirmesi bile imkânsız olabilir. Daha önceki SARS-CoV-2 enfeksiyonuyla bir bağlantı olduğu varsayılırsa her iki vakaya da Long COVID adı verilebilir. Konuk makalesi, sağlık sigortası şirketlerinden rutin olarak temin edilen verilerin değerlendirmelerine dayanarak Long COVID'in semptomları ve sıklığı hakkında bilgi sağlamaya çalışmaktadır. Aşağıda sunulan sonuçlar esas olarak burada örnek olarak açıklanacak olan iki çalışmaya dayanmaktadır. Her iki çalışma da sağlık sigortası şirketleri adına aQua-Institut‘ta yürütülmüş ve 2022 yılında yayınlanmıştır. Ayrıca makalenin sonunda Long COVID'in önemine ilişkin daha güncel tahminler açıklanmaktadır. Belirli koşullar altında rutin veriler, korona salgını gibi durumlarda daha kapsamlı ve özellikle daha hızlı bilgi sağlayabilmektedir.

Rutin verilerin avantajları ve dezavantajları

Sağlık sigortası şirketlerinde bulunanlar gibi rutin verilerin önemli bir metodolojik avantajı, sağlık hizmetlerinin bir parçası olarak sürekli olarak belgelenmesidir. Veriler, pandemi sürecinde sağlığın gelişimine ilişkin açıklamaların yanı sıra, daha sonraki olaylardan bağımsız olarak belgelenen korona salgını öncesi sağlıkla ilgili açıklamalar yapılmasına da olanak sağlamaktadır. Long COVID durumunda bu, SARS-CoV-2 enfeksiyonundan önce bile sağlık şikayetlerinin sıklığını değerlendirebilmek açısından önemlidir. Ayrıca rutin verileri analiz ederken, birkaç milyonluk çok büyük nüfuslara ilişkin veriler sıklıkla kullanılabilir. İlgili ölçekte ayrı anketlerle yapılan çalışmalar pratik olmamaktadır ve maddi olarak karşılaması pek mümkün görünmemektedir.

Dezavantajı, rutin verilerin genellikle yalnızca faturalama veya geri ödemeyle ilgili bilgileri içermesi olabilir. Bazı şikayetler nedeniyle herhangi bir doktora başvurulmazsa veya şikayetler daha az önemsenirse, bunların rutin verilerde yer almaması kaçınılmazdır. Hastalıklar ve şikayetler büyük ölçüde verilere yalnızca teşhis kodları şeklinde kaydedildiğinden, yalnızca ilgili teşhis kodunun mevcut olduğu hastalıklar ve şikayetler belgelenebilir. Ayrıca, faturalandırma verilerinin önemli bir bölümünün şimdiye kadar yalnızca gecikmeli olarak değerlendirmeye sunulduğu da unutulmamalıdır. Ayakta tedavi (yasal sağlık sigortası) bakımına ilişkin verilere genellikle fatura çeyreğinin bitiminden altı ay sonra erişilebilmektedir. Elektronik iş göremezlik belgesinin (eAU) büyük ölçüde uygulamaya konulmasının ardından, 2023'ten bu yana neredeyse her gün sağlık sigortası şirketlerinden yalnızca hastalık raporlarına ilişkin veriler alınabilmektedir.

SARS-CoV-2 enfeksiyonlarının zamansal kapsamdaki sağlık şikayetleri

Korona pandemisinin başlangıcında odak noktası başlangıçta SARS-CoV-2 enfeksiyonlarının akut sonuçları ve enfeksiyonun yayılması ve kontrol altına alınmasıyla ilgili sorular olmuştur. Pandeminin patlak vermesinden sonraki ilk birkaç ay içinde, enfeksiyonun orta ve uzun vadeli sonuçları hakkında kaçınılmaz olarak ancak hastalığın daha hafif akut semptomlarıyla ilgili spekülasyonlar yapılabilmiştir. Tüm çok ciddi hastalıklarda olduğu gibi, ciddi COVID-19 hastalıklarından (örneğin uzun süreli solunum sonrası) kurtulanların, hastaneden taburcu olduktan sonra aylarca sağlık sorunları yaşamaya devam etmesi beklenmiştir.

Muhtemelen daha hafif bir akut COVID-19 hastalığından sonra bile kalıcı semptomlar anlamında Long COVID terimi, muhtemelen Mayıs 2020 gibi erken bir tarihte Amerika Birleşik Devletleri'nde etkilenenler tarafından kullanılmıştı. Bu isim daha sonra, bazen ayrıntılı olarak farklı tanımlara sahip bir dizi başka ismin yanında yerleşmiştir. Almanya'da sağlık hizmeti faturalandırma verilerinde hastalıkların belgelenmesi için gerekli olan tanı sınıflandırması kapsamında (Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması, Alman Modifikasyonu;ICD-10-GM) Kasım 2020 ortasından bu yana Long COVID'İ, açıkça "Post-COVID-19-Durumu, belirtilmemiş" olarak belgelendirmekte mümkün olmuştur (2020'de başlangıçta kısaca ICD-10 kodu U07.4! ile, 2021'den itibaren U09.9! koduyla ve daha üst düzey kod U09, "CPost-COVID-19-Durumu").

İlgili olduğu düşünülen tüm teşhislerin sürekli kaydedilmesi ve belgelenmesi nedeniyle, SARS-CoV-2 enfeksiyonları gibi olaylar için, önceden varsayımlar belirlenmeden bile, zaman içinde gözle görülür şikayet ve hastalık birikimlerini keşfedici ve açık uçlu bir şekilde araştırmak amacıyla, rutin veriler nispeten uygun olmaktadır. 8 milyondan fazla BARMER sigortalısının sağlık hizmetlerine ilişkin verilere dayanarak, hem 2019’un ikinci yarsında hem de 2020’nin ikinci yarısında Long COVID tanısının kodlaması henüz belirlenmemişti.

Bu popülasyondan n = 35.642 kişi 2020 yılının ilk yarısında zaten SARS-CoV-2 virüsü ile enfekte olmuştu (2020 yılının ikinci yarısında ilk kez enfekte olan kişiler değerlendirmelerde dikkate alınmamıştır). 2019 yılının ikinci yarısı ve 2020 yılı için ise, 2020 yılının ilk yarısında enfekte olanların tanı oranlarının, ilgili yarıyıldaki toplam nüfus verilerine göre cinsiyet ve yaş yapısına göre beklenen oranlardan ne ölçüde saptığı belirlendi. 2019'un ikinci yarısından elde edilen ve birden büyük katsayılara sahip sonuçlar, teşhisle ilişkili olarak sonraki COVID-19 hastalığı riskinin arttığını göstermektedir. Buna karşılık, 2020'nin ikinci yarısı için birden büyük oranlara sahip sonuçlar, ilk COVID-19 teşhisinden sonra zaman içinde teşhislerin görülme sıklığının arttığını göstermektedir. Bu, daha önce geçirilmiş bir COVID-19 hastalığının bir sonucu olarak teşhisin olası öneminin ilk göstergesi olarak yorumlanabilir. Bununla birlikte, bir COVID-19 hastalığından sonra zaman içinde teşhislerin birikmesi, ancak eğer bu birikimlerin COVID-19astalığı sırasındaki birikimleri hastalık öncesine göre daha belirginse, Long COVID'in olası semptomları olarak yorumlanabilmektedir. Ancak 2020'nin ikinci yarısındaki oranların 2019'un ikinci yarısından daha yüksek olması durumunda, söz konusu tanının 2020'nin ilk yarısında belgelenen SARS-CoV-2 enfeksiyonunun devamı olarak yorumlanmasına yönelik göstergeler ortaya çıkacaktır.

SARS-CoV-2 enfeksiyonlarından sonra teşhisler daha sık belgelenmektedir

ICD-10 sınıflandırmasının farklı seviyelerindeki tüm tanıların dikkate alındığı değerlendirmelere göre, 2020 yılının ikinci yarısında, 2 kattan fazla COVID-19 hastalığı sonrasında 2019 yılına kıyasla tanıların göreceli sıklığında önemli artışlar görülmüştür. Bu aşağıdaki teşhisler kapsamında belirgin olmaktadır:

• "Diğer miyopatiler" (ICD-10 kodu G72, 2020'ye kıyasla 2019'a göre 2,1 kat değişim), "Diğer tanımlanmış miyopatiler" (G72.8; faktör 7,6) dahil
• “Kronik yorgunluk sendromu” (G93.3, faktör 2.8)
• “Viral pnömoni, başka yerde sınıflandırılmamış” (J12, faktör 9.2)
• “Yetişkinlerde solunum sıkıntısı sendromu [ARDS]” (J80.0, faktör 9.3)
• “Telogen effluvium” (L65.0 – saç dökülmesinin özel bir şekli, faktör 4.0)
• “Koku ve tat alma duyusu bozuklukları” (R43, faktör 3.8), “anosmi” (R43.0, faktör 4.6), “parozmi” (R43.1, faktör 8.8), “parageusia” (R43.2) dahil , faktör 4.0) ve “Koku ve tat alma duyusunun diğer ve tanımlanmamış bozuklukları” (R43.8, faktör 4.0)
• "Başka yerde sınıflandırılmamış bir işlem sonrası enfeksiyon" (T81.4, faktör 2.2)
• “Diğer bulaşıcı hastalıkların taşıyıcıları” (Z22.8, faktör 3.2)

Enfeksiyonları (sürekliliğini) gösteren teşhislere ek olarak, bu sonuçlar aynı zamanda miyopatileri, kronik yorgunluk sendromunu, ARDS'yi, saç dökülmesi biçimlerini ayrıca koku ve tat alma duyusunda çeşitli biçimlerde rahatsızlıkları da, bir COVID-19 enfeksiyonundan sonra istatistiksel olarak beklenenden önemli ölçüde daha sık göstermiştir. Burada seçilen tamamen ampirik yaklaşım, SARS-CoV-2 enfeksiyonunun sıklıkla tartışılan bir dizi uzun vadeli sonucunu tanımlamaktadır. Kullanılan veriler çok hızlı bir şekilde mevcut olsaydı, ilgili değerlendirmelerin,  2021'in başında ve dolayısıyla Long COVID tanısı konmadan önce, doktor muayenehanesinde yapılması mümkün olacaktı.

Aynı zamanda değerlendirmeler, daha önce SARS-CoV-2 ile enfekte olmuş kişilerde cinsiyet ve yaşa bağlı olarak beklenenden daha sık birçok tanının belgelenmesine rağmen, bunun SARS-CoV-2 enfeksiyonundan önceki karşılaştırılabilir dönemler için de geçerli olduğuna dair kanıtlar ortaya çıkarmıştır.  Bu da ilgili teşhislerin SARS-CoV-2 enfeksiyonlarının sonuçlarından ziyade risk faktörleri olarak değerlendirilebileceği anlamına gelmektedir. Bu, özellikle ICD-10'un zihinsel bozukluklar bölümündeki bazı teşhisler için geçerli olmaktadır.

2020'de COVID-19 – 2021'de Long COVID tanısıyla hastalık izni.

Techniker Krankenkasse'den (TK) alınan verilere dayanan hastalık raporu olan kişilerin oranı, Long-COVID-Teşhisi "Post-COVID-19-Durumu, belirlenmemiştir“ (ICD-10-Kode U09.9) kodu belirtilmek suretiyle 2021 yılında belirlenmiştir.  Bu değerlendirmeler kapsamında, 2019'dan 2021'e kadar üç yıl boyunca hastalık nedeniyle çalışamayacak durumda olmaları durumunda iş göremezlik belgesi ibraz etmeleri gereken 15-64 yaşları arasındaki n = 4.278.610 kişiye ilişkin veriler dikkate alınmıştır. Bu, öncelikle sosyal sigorta primlerine tabi çalışanlar için geçerlidir ve bu genellikle iş göremezliğin üç günden fazla sürdüğü durumlarda geçerlidir. Ayakta tedavi tanılarından farklı olarak, 2021 yılı sonuna kadar iş göremezlik ile ilgili gerekli veriler Şubat 2022'den itibaren değerlendirmeler için mevcut olmuştur. Değerlendirmelerin iş göremezlik veya hastalık iznine odaklanması, yalnızca daha ciddi sağlık kısıtlamalarına sahip olan, yani kişinin daha önceki mesleki faaliyetlerini sürdürmesini bireysel olarak engelleyen Long COVID anlamındaki şikayetlerin dikkate alınması sonucunu doğurmuştur.

Ayakta ve yatarak tedavi hizmetlerine ilişkin mevcut bilgilere göre, incelenen 4,3 milyon kişiden n = 99.890 kişi, 2020'de, yani korona pandemisinin ilk yılında, virüs tespiti ile bir COVID-19 enfeksiyonundan etkilenmiştir. Verilere göre, 2020 yılında enfekte olduğu kanıtlanmış olan bu kişilerden n = 773 kişinin, bir sonraki yıl Long COVID tanısı nedeniyle en az kısa bir süre çalışamayacak durumda olduğu bildirilmiştir. Daha önce enfeksiyon kapmış olanlar ise yüzde 0,8'lik bir orana karşılık gelmektedir. Çarpıcı olan şey, Long COVID teşhisi nedeniyle çalışamayan etkilenenlerin ortalama 105 gün olarak rapor edilen son derece uzun devamsızlıkları olmuştur. COVID-19'dan etkilenenler arasında nispeten küçük alt gruplar için, yani COVID-19 enfeksiyonları nedeniyle uzun süreli iş göremezlik yaşayanlar veya 2020 yılında COVID-19 tanısıyla daha uzun süreli hastane tedavileri kapsamında, Long COVID tanısıyla hastalık izni için önemli ölçüde daha yüksek riskler ve  bir sonraki 2021 yılında 150 günün belirgin şekilde üzerinde olan ortalama iş göremezlik süreleri tespit edilmiştir. COVID-19 hastalığıyla bağlantılı olarak solunum belirtileri olan kişilerin yaklaşık yüzde 10'u, bir sonraki yıl ve muhtemelen ortalama 190 günlük bir süre boyunca Long COVID tanısıyla hastalık izninden etkilenmiştir.

Teşhis edilen Long COVID hastalıklarının güncel sıklıkları

Artık sağlık sigortası şirketlerinin gerçekleştirdiği rutin veri değerlendirmelerinden daha güncel sonuçlar elde edilebilmektedir. 2021 yılında, BARMER verilerine dayanan nüfusla ilgili standartlaştırılmış sonuçlara göre, ayakta tedavi kapsamında nüfusun yaklaşık yüzde 0,54'ünde U09, yani "Post COVID-19- Durumu" tanısı belgelenmiştir; bu da yaklaşık 453.000 kişinin etkilendiği anlamına gelmektedir. Almanya'da 2022 yılında nüfusun yüzde 1,50'sinde teşhis en azından şüpheli teşhis olarak belgelenmiştir; bu da 2022'de yaklaşık 1,26 milyon kişinin etkilendiği anlamına gelmektedir. Ancak tek başına tanısal bilgilere dayanarak bireysel sağlık sınırlamalarının derecesine göre bir ayrım yapılamamaktadır.

Techniker Krankenkasse'nin verilerine göre, 2021'de çalışan kişiler arasında yüzde 0,013'lük hastalık oranından U09 tanısı sorumlu görülmüştür. 2022'de ise yüzde 0,031'lik hastalık oranından sorumlu görülmüştür. 2023 yılı başındaki değerler 2022 yılının ikinci yarısındaki değerlerle benzer seviyedeyken, Mayıs-Temmuz 2023 arasındaki ön verilere göre yüzde 0,03'ün altında değerler belirlenmiş ve dolayısıyla hastalık oranları da bir önceki yılın sonuçlarının biraz altında kalmıştır.  Yüzde 0,03'lük bir hastalık oranı, söz konusu dönemdeki tüm günlerde tüm çalışanların yüzde 0,03'ünün ve dolayısıyla her 3.333 çalışandan birinin Long COVID nedeniyle çalışamadığının bildirildiği ifadesine karşılık gelmektedir. 2022'de, TK sigortalı çalışanlar arasında bildirilen tüm işe devamsızlık günlerinin yaklaşık yüzde 0,6'sı U09 veya Long COVID teşhisinden kaynaklanmıştır.

Özet

Burada sunulan çalışma örneklerinin de gösterdiği gibi, yasal sağlık sigortası şirketlerinden alınan rutin veriler potansiyel olarak sağlıkla ilgili konularda çeşitli analizlere olanak sağlamaktadır. Federal İlaç ve Tıbbi Cihaz Enstitüsü'ndeki (BfArM) Araştırma Veri Merkezi (FDZ) ile gelecekte çapraz sigorta verileriyle analizler de mümkün olacaktır. Bununla birlikte, hastalıkların yayılması ve önemine ilişkin nüfusa dayalı tahminler genellikle her bir sağlık sigortası şirketinden alınan veriler kullanılarak mümkündür.

Sağlıkla ilgili diğer birçok konunun aksine, korona salgını, çok kısa sürede ve mümkün olan en kısa sürede karşılanması gereken bir bilgi ihtiyacı yaratmıştır. Bu bağlamda, verilerin hızlandırılmış kullanılabilirliği, rutin verilerin analizi için de oldukça arzu edilir bir durum olurdu. Verilerin pratikte çok hızlı bir şekilde elde edilmesine yönelik adımlar, özellikle eAU'nun kapsamlı bir şekilde uygulanmasıyla artık belirgin hale gelmektedir.

2020'deki korona pandemisinin ilk dalgası sırasında Almanya'da nispeten düşük sayıda SARS-CoV-2 enfeksiyonu olmasına rağmen, bu yılın verileri, Long COVID anlamında ilgili enfeksiyonların orta vadeli etkilerini tahmin etmeyi mümkün kılabilmektedir.

2021 yılında Almanya'da yaklaşık 450.000 kişiye Long COVID teşhisi konulduğu tahmin edilmekte, 2022'de ise 1,2 milyondan fazla insanın bu durumdan etkilenmiş, hastalık kadınlarda  erkeklere göre daha sık görülmüş  ve en yüksek oranlar kapsamında 50 yaş civarında orta yaştaki insanların söz konusu hastalıktan etkilendiği tespit edilmiştir. Long COVID hiçbir şekilde Almanya'da nadiren teşhis edilen hastalıklardan biri değildir. Bahsedilen rakamların eksik veya muhtemelen fazla raporlamadan ne ölçüde etkilendiğini tahmin etmek zor olmaktadır. Long COVID çok farklı semptomlara sahip olabileceğinden, teşhis kodlamasının bir parçası olarak günlük yaşamdaki kısıtlamaların olası farklılaştırılması, belgelenmiş teşhislerin öneminin daha iyi değerlendirilmesine katkıda bulunacaktır.

2020'de SARS-CoV-2 ile enfekte olan TK sigortalı işçilerden "sadece" yaklaşık yüz kişiden birinin ertesi yıl, Long COVID teşhisi açıkça belirtilmiş olsa bile, işe uygun olmadığı bildirilmiştir. Ancak 2021'de etkilenenlerin olağanüstü uzun süreler boyunca çalışamayacakları bildirilmiştir. 2022'de hastalık oranları da 2021'e göre önemli ölçüde daha yüksek olmuştur. 2023'te şu ana kadarki gidişata ilişkin mevcut rakamlar henüz tam olarak kabul edilemese de, bu yıl başka keskin bir artış olmayacağı açıkça görülmektedir. Bir yandan, rapor edilen iş göremezlik rakamları, çeşitli kısıtlamalara rağmen, en azından geçici olarak, Long COVID-19'un Almanya'da çok ciddi bir ekonomik iş gücü kaybına yol açmayacağını göstermektedir. Öte yandan rakamlar, hayatlarında Long COVID'den önemli ölçüde etkilenen bazı kişilerin olduğunu açıkça göstermektedir.