Konuk makalesi: Prof. Dr. Bernhard Schieffer

Seyri ne olursa olsun, SARS-CoV-2 enfeksiyonları yaklaşık yüzde 5 oranında Post-COVID sendromuna (PCS) neden oluyor. PCS'li hastaların bazıları miyaljik ensefalomiyelit/kronik yorgunluk sendromu (ME/CFS) için tanı kriterlerini karşılamaktadır. Almanya genelinde giderek artan SARS-CoV-2 (yeniden)enfeksiyon sayısıyla birlikte, 2023/2024 kışında vaka sayısında daha fazla artış beklenmelidir. Teşhis ve tedavi için kanıta dayalı yöntemlerin mevcut eksikliği ve bölgesel temas noktalarının eksikliği, biz doktorlar ve sağlık sistemi için karmaşık bir zorluk teşkil ediyor. Birçok organ sistemini etkileyen ve sıklıkla aynı zamanda kısıtlayan Post COVID  sendrom çalışma ve günlük yaşamla başa çıkma yeteneği, etkili ağ oluşturmayı ve pratisyen hekim, uzman, yatan hasta ve rehabilitasyon kaynaklarını güçlendirmeyi gerektirir. Özel ayakta tedavi muayenehanelerinin ve üniversite yeterlilik merkezlerinin kurulmasıyla sektörler arası böylesi bir entegrasyon daha yeni ortaya çıkmaya başlıyor. Yeterli bakım yapılarının olmamasından kaynaklanan bu acil durumu değiştirmek ve etkili araştırmalar yoluyla PCS'nin önlenmesini ve tedavisini ilerletmek, muhtemelen önümüzdeki yılların en önemli sağlık politikası sorunlarından biri olacaktır. Birçoğu duymak istemese de pandemiden sonra pandemi bekliyoruz. 

Hangi belirtiler ön planda bulunmaktadır? 

PCS, tüm organ sistemlerini etkileyen yüzden fazla semptom çeşitliliği ile klinik olarak son derece heterojendirYorgunluk, egzersiz intoleransı, anosmi, disguzi, dispne, uyku bozuklukları, ağrı ve kognitif disfonksiyon en yaygın olanlarıdır. Long COVID (LC) ve Post-COVID Sendromu (PCS) ve Post-aşılama Sendromu (PVS, postVAC, aşılama sonrası COVID-19 sonrası semptomlar), günlük yaşam aktivitelerini engelleyen ve başka türlü açıklanamayan kalıcı veya ortaya çıkan bozukluklar olarak tanımlanır. LC, enfeksiyondan 4 hafta sonra devam eden semptomlar için bir şemsiye terim olsa da, DSÖ, PCS'yi COVID-19 hastalığının başlamasından üç ay sonra devam eden ve en az iki ay süren, başka bir teşhisle açıklanmayan ve gündelik hayata etki eden semptomlar olarak tanımlamıştır. Yorgunluk, egzersiz intoleransı ve kognitif disfonksiyonun sıklıkla baskın semptom kümesi çoğu hastanın odak noktasıdır. Bu semptom kompleksini dolaşım bozuklukları ve bazen şiddetli ME/CFS seyirleri izler. Periferik sinir hasarı, kısmen polinöropati veya müsküler distrofiye benzeyebilen üçüncü ana semptom kompleksini temsil eder. Post-COVID sendromunun çeşitli alt grupları için biyobelirteçler hızlı bir şekilde araştırılmalı ve tedavi seçenekleri klinik çalışmalarda incelenmelidir.

PCS'nin anahtar sendromları: Yorgunluk, ortostatik intolerans, egzersiz intoleransı, efor sonrası halsizlik

• Fatigue, en sık görülen semptomlardan biridir ve basitçe "yorgunluğu" tanımlamaz, daha ziyade önceki stresle orantısız olan ve fiziksel olduğu kadar zihinsel nitelikte olabilen uyku ile giderilemeyen bir bitkinliği tanımlar. Bazı PCS vakalarında, özellikle ME/CFS'de, yorgunluk genellikle uyku bozukluklarıyla ilişkilendirilir - ancak burada genellikle depresif semptomlar yoktur, bu da genellikle tutulan hastalıkla başa çıkma dürtüsüne ve yüksek motivasyonuna yansır.
• Sıklıkla ortaya çıkan ortostatik intolerans (OI) durumunda, muhtemelen otonom sinir sisteminde bir düzensizlik (disotonomi) vardır. OI'nin temel özelliği, ayakta dururken semptomların kötüleşmesi ve uzanırken buna karşılık gelen bir iyileşmedir. Semptomlar uyuşukluk, baş dönmesi, senkop ve taşikardinin yanı sıra yorgunluk, baş ağrısı, anksiyete, kalp ağrısı, nefes darlığı ve egzersiz intoleransını içerir.
• Fatigue olan PCS vakalarının çoğu, genellikle hafif fiziksel veya zihinsel stresi bile takip eden stres intoleransı, yetersiz reaksiyon (yorgunlukta artış, nefes darlığı, aşırı taşikardi, baş dönmesi gibi) ile de karakterize edilir. Hafif fiziksel veya zihinsel efordan sonra semptomlardaki artış, efor sonrası halsizlik (post efor sonrası halsizlik, PEM) olarak adlandırılır. Bu nedenle PEM ile ilgili birincil sorun, dayanıklılığın olmaması değil (başlangıçtaki sağlık durumuna bağlı olarak, etkilenenler bazen kısa bir süre için normal egzersiz bile yapabilirler), bunun tetiklediği hastalık semptomlarının kötüleşmesidir. İkincisi genellikle yalnızca birkaç saatlik bir gecikmeden sonra veya ertesi gün başlar ve efordan saatler sonra hala hissedilebilir ve genellikle birkaç gün sürer (haftalara kadar). Tetikleyiciler fiziksel, bilişsel, duygusal, duyusal veya ortostatik stres olabilir. Çeşitli PCS formlarında daha hafif bir PEM formu oluşabilir. Bununla birlikte, PEM, ME/CFS'nin ana semptomudur, genellikle en şiddetli biçimdedir ve en az 14 saat sürer (burada PEM, zorunlu klinik tanı kriterlerinden biridir)

Post COVID'in nedeni hakkında herhangi bir ipucu var mı?

SARS-CoV-2 enfeksiyonu, iyileşmelere kıyasla PCS'de yüksek seviyelerde interferonlar ve sitokinlerin yanı sıra aktifleştirilmiş T hücreleri ve miyeloid hücreler (bazen COVID- 19'dan altı aydan sonra) ile güçlü ve uzun süreli bir bağışıklık aktivasyonu ve sürekli inflamatuar yanıtla sonuçlanır) viral replikasyon gerçekleşmeden. Diğer çalışmalar, PCS'de endotel disfonksiyonuna ve bozulmuş mikro sirkülasyona dair kanıtlar sağlar, bu da azalan doku oksijenasyonu (oksijen kaynağı) ile dolaşım bozukluklarına neden olabilir. S1 proteininin endotelyal hücrelere bağlanmasının ve anjiyotensin II tip 1 reseptörü (AT1R) aracılığıyla renin-anjiyotensin sistemindeki (RAS) proinflamatuar dengesizliğin rolü şu anda araştırılmaktadır.

Güçlü vazokonstriktör endotelin-1'in (ET-1) yüksek konsantrasyonları da bulunmuştur. PCS'de herpes virüslerine, özellikle Epstein-Barr virüsüne (EBV) karşı bazı otoantikorların yeniden aktivasyonu gözlenir. Benzer şekilde, PCS'den etkilenenlerde sitokinlere, kemokinlere, tamamlayıcı bileşenlere ve nöronal yapılara karşı otoantikorlar tarif edilmiştir. Bununla birlikte, aşılama sonrası sendromun olası mekanizmaları şimdiye kadar çok az çalışılmıştır ve hala belirsizdir. Bu nedenle klinik ve patogenetik çeşitliliği nedeniyle PCS tanısı zordur.

Buna göre, terapi için tek tip kılavuzlar oluşturmak da zordur. AWMF-Long-COVID-Kılavuzu, terapötik önemi nedeniyle hem COVID sonrası yorgunluk hem de OI semptomları varlığında ortostatik bir test (örn. Schellong testi veya 10 dakikalık eğilme testi) önermektedir. Bu, özellikle ortostatik hipotansiyonu (OH) (ayağa kalktıktan sonraki 3 dakika içinde kan basıncında sistolik > 20 mmHg ve/veya diyastolik > 10 mmHg'lik bir düşüşle karakterize edilir) ve ayrıca postural taşikardi sendromunu (POTS) kanıtlamaya veya ortadan kaldırmaya yarar. İkinci durumda, ayağa kalktıktan sonraki 10 dakika içinde, >30/dakikalık sürekli bir nabız artışı vardır (çocuklarda ve ergenlerde: >40/dakika), veya tanıma bağlı olarak > 120/dakikalık sürekli bir kalp atış hızına kadar.

PCS bağlamında Fatigue ne kadar uzun sürerse (örn. çocuklarda ve ergenlerde 3 ay, yetişkinlerde 6 ay) ve ilişkili stres sonrası PEM ne kadar uzun sürerse, şüphelenilen ME/CFS o kadar acil olarak araştırılmalıdır. ICD-10'da sinir sistemi bozukluğu (G93.3) olarak kodlanan bu hastalık, PCS spektrumunun en ciddi ve karmaşık tanılarından biri olarak kabul edilir; bugüne kadar güvenilir epidemiyolojik veriler olmadan daha sık meydana gelir. Bu nedenle, ME/CFS'nin prepandemik prevalansının önümüzdeki birkaç yıl içinde nüfusun yaklaşık %0,3'ünde önemli ölçüde artması beklenmektedir.

PCS terapisi - 2023 yazında ne durumdayız?

PCS ve/veya ME/CFS'nin deneysel tedavisi için mevcut "endikasyon dışı" ilaç adayları, örneğin antihistaminikler, düşük doz naltrekson (LDN - PCS) ve düşük doz aripiprazol'dir.  Ek olarak, ilk çalışmalar ve vaka serileri, hiperbarik oksijen tedavisinin ve stellat ganglion blokajının PCS ve ME/CFS'de etkili olabileceğini göstermektedir. Şimdiye kadar sadece küçük çalışmalarda test edilen immünomodülatör yaklaşımlar, immün adsorpsiyon yoluyla tedaviyi içerir ve şu anda klinik çalışmalarda test edilmektedir.İmmünoglobulinler, tedaviye dirençli miyokarditte kullanılabilir. Şimdiye kadar yalnızca vaka raporları bulunan, hala test edilecek kavramlar arasında BC007 aptamer, HELP aferez, plazmaferez ve perispinal etanersept bulunmaktadır. Hızla değişen çok sayıda terapötik yaklaşım nedeniyle, bu özetin eksiksiz olduğu iddia edilmez, ancak çoğu terapötik yaklaşımın genellikle randomize klinik testlerden yoksun olduğu unutulmamalıdır.

Post COVID'in Sağlık Hizmeti İçin Önemi

Sektörler arası veya sektörler arası ve disiplinler arası tedavi, bakımın odak noktası olmalıdır. İlk muayene, planlama, teşhis ve tedavi süreci aile hekimi veya birinci basamak bakımı sağlayan çocuk doktoru tarafından yönetilmelidir. Bir yandan birinci basamak uygulamalarıyla yakından ilişkili olan bölgesel uzmanlık muayenehaneleri (uzun yıllardır Marburg-Biedenkopf bölgesinde denenmiş ve test edilmiştir), diğer taraftan merkezi olmayan yeterlilik merkezleridir ve doğrudan ilgili üniversitenin özel polikliniğine erişimleri vardır. Üniversite odak merkezlerinin temel görevi klinik çalışmaların araştırılması ve uygulanmasıdır. Marburg'daki veya Charité'deki mevcut çalışma platformu gibi uzmanlıklar ağ oluşturarak başkaları için kullanılabilir hale getirilebilir ve klinik çalışmalar standartlaştırılabilecektir.

Bakım yapıları yelpazesi, AWMF-S1 kılavuzunun en son versiyonuna uygun olarak tedaviyi üstlenen uzman tıbbi uygulamalar veya üniversite özel ayakta tedavi klinikleri tarafından atanan ayakta veya yatarak rehabilitasyon tesisleri tarafından tamamlanır. Kurumlar ve departmanlar genelindeki dijital vaka konferansları, özellikle (şüpheli) ME/CFS tanısı konmuşsa, rehabilitasyon önlemlerinin endikasyonunu destekleyebilir. Post-Viral ME/CFS'li gençlerin kapsamlı ve yapılandırılmış tedavisine büyük önem verilmelidir.

Telefonla ve teletıp takip bakımı ve bakım sonrası programları, teşhisten sonra veya yatarak tedavi önlemlerinden sonra terapi önerilerinin sürdürülebilir, evde uygulanmasını kolaylaştırabilir. Özellikle ağır vakalarda, tedavi yalnızca veya ağırlıklı olarak sosyal yardım veya telefon/teletıp yoluyla olmalıdır. Kendi deneyimlerimize göre, uzmanlaşmış ayakta palyatif bakımın (SAPV) disiplinler arası yeterliliği son derece faydalıdır. Bu bağlamda, en yeni tedavi seçeneklerine ülke çapında erişim sağlamak ve böylece tedavi yönetimine bilimsel yaklaşımı sağlamak için klasik eğitim formatları, iletişim platformları olarak hizmet veren webinarlar ve web app platformlarının oluşturulması önemlidir. Böyle bir sektörler arası bakım konseptinin sürdürülebilir finansmanı, tüm bu görev ve tekliflerin merkezinde yer alır. Üniversite polikliniklerinde ve özel sektörde multidisipliner bakım için özel ücretli üniversite poliklinik tarifeleri gereklidir.

PCS, PostVAC ve ME/CFS'den gelen mevcut bakım sorunları

Yerleşik bakım yapıları şu anda PCS'nin etkili teşhisini, tedavisini ve bakımını kapsayamaz. Pratisyen hekimlerin yükü fazladır, uzman bakım merkezlerinde ve üniversite polikliniklerinde bekleme süreleri uzundur ve sonuç olarak tanı genellikle gecikir. Halihazırda makul olan modellere göre, bu durum önlenebilir kronizasyon ve bunun sonucunda ortaya çıkan psikososyal hasar riskini artırmaktadır. PCS için irtibat noktalarına ek olarak, şu anda olası PVS'li kişiler için yeterlilik merkezleri eksikliği var (örneğin, Marburg'daki Post-COVID-/Post-Vac- ayakta tedavi kliniği). Çözülmemiş başka bir sorun da, her düzeyde karmaşık PCS bakımı için yetersiz ücretlendirmedir. Birçok Post-COVID- Kurumu şu anda araştırma projelerinin bir parçası olarak ortaklaşa finanse edilmektedir.

Üçüncüsü, özellikle üniversite ayakta tedavi klinikleri alanında, sağlık hizmetleri araştırma ve terapi çalışmalarına ek olarak translasyonel ve temel araştırmalara arayüz sağlayabilen, yeterince uzmanlaşmış, üçüncül disiplinler arası bakım yapılarının hala eksikliği vardır. PCS ve/veya ME/CFS'li çocuklar, ergenler ve yetişkinler için her federal eyalette en az bir adet yeterli donanıma sahip, uzmanlaşmış, Post-Covid üniversite ağı mevcut olmalıdır. Dijital hasta dosyasının geliştirilmesi sadece hasta bakımının devamlılığı ve araştırma amaçları için faydalı olmakla kalmayacak, aynı zamanda mükerrer muayene ve gereksiz randevu taleplerinin önüne geçerek kaynakların optimizasyonu anlamına da gelecektir.

 

Yayın tarihi 12.07.2023