Гостевой пост: Доктор Томас Г. Гроуб, MPH

Как часто встречается затяжной ковид в Германии? Аппроксимация, основанная на данных рутинной практики из сферы здравоохранения

После заболевания, вызванного вирусом SARS-CoV-2, как и после других инфекций, могут наблюдаться длительные симптомы и нарушения здоровья. Степень выраженности симптомов может варьировать от человека к человеку. Некоторые больные практически не испытывают ограничений в повседневной жизни, в то время как для других непосильными могут стать даже повседневные задачи. Если есть основания предполагать связь такого состояния с перенесенной инфекцией SARS-CoV-2, то в обоих случаях можно говорить о затяжном ковиде. Автор гостевого поста делится выводами о симптомах и частоте встречаемости затяжного ковида на основе анализа данных, рутинно собираемых больничными кассами. Изложенные ниже результаты основаны главным образом на двух исследованиях, описываемых в посте в качестве примера. Оба исследования проведены по заказу больничных касс в институте aQua и опубликованы в 2022 году. В конце поста приводятся и более поздние оценки значения затяжного ковида. В возможных будущих ситуациях, сравнимых с пандемией коронавируса, при определенных условиях данные рутинной практики помогут нам получить более полную и, что особенно важно, более оперативную информацию.

Преимущества и недостатки данных рутинной практики

Значительным методологическим преимуществом данных рутинной практики больничных касс, является то, что они собираются всегда при оказании медицинской помощи пациентам. Благодаря этому они позволяют делать выводы как о динамике состояния здоровья населения в ходе пандемии, так и о состоянии здоровья людей до пандемии коронавируса, которое фиксировалось вне зависимости от последующих событий. В контексте затяжного ковида это важно для оценки частоты возникновения у людей тех или иных симптомов еще до заражения SARS-CoV-2. Кроме того, при анализе данных рутинной практики часто можно использовать данные об очень больших популяциях, насчитывающих несколько миллионов человек. Исследования такого масштаба с отдельным сбором данных были бы сложно осуществимыми на практике и просто-напросто слишком дорогими.

Недостатком данных рутинной практики является то, что обычно они содержат только информацию, важную для расчета за оказанную услугу или для возмещения затрат. Если пациент не обращается к врачам при появлении определенных жалоб либо эти жалобы оцениваются как недостаточно значимые, то они не попадают в данные рутинной практики. Поскольку заболевания и симптомы фиксируются в данных практически исключительно в виде кодов диагнозов, то получается, что попасть в данные рутинной практики могут только те заболевания и симптомы, для которых имеется код диагноза. Также следует отметить, что значительная часть данных о расчете за оказанные услуги становится доступной для анализа лишь через некоторое время после документирования. Так, доступ к данным об амбулаторной медицинской помощи (оплачиваемой больничными кассами), как правило, можно получить только через шесть месяцев после окончания расчетного квартала. И только данные о выдаче больничных листов сейчас поступают в больничные кассы практически ежедневно: в 2023 году практически полностью завершен переход на электронные листки нетрудоспособности.

Симптомы, находящиеся во временной связи с заболеваниями, вызванными SARS-CoV-2

В начале пандемии коронавируса на первый план вышли острые последствия заражения вирусом SARS-CoV-2, вопросы распространения инфекции и ее сдерживания. В первые месяцы после начала пандемии о средне- и долгосрочных последствиях инфекций, протекавших относительно легко в остром периоде, можно было только догадываться. То обстоятельство, что пациенты с тяжелым течением ковида (например, нуждавшиеся в длительной ИВЛ) продолжали страдать от нарушений здоровья даже через несколько месяцев после выписки из больницы, никого не удивило, ведь подобное бывает после всех очень тяжелых заболеваний.

Предположительно, термин «затяжной ковид» для обозначения стойких симптомов, сохраняющихся в том числе после относительно легкого течения острого периода ковида, начали употреблять пациенты из США еще в мае 2020 года. Впоследствии это название закрепилось наряду с другими определениями, по-разному отграничивающими затяжной ковид от других синдромов и состояний. В середине ноября 2020 г. в классификаторе диагнозов, используемым в Германии для указания заболеваний в данных о расчете за медицинские услуги (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, немецкая модификация; ICD-10-GM), появился специальный код для документирования затяжного ковида как «состояния после COVID-19, неуточненного» (в 2020 г. в МКБ-10 сначала ненадолго был введен код U07.4!, который в 2021 г. сменил код U09.9! с вышестоящим кодом U09 «Состояние после COVID-19»).

Благодаря постоянной регистрации и документированию всех диагнозов, которые считаются значимыми, данные рутинной практики сравнительно хорошо подходят для непредвзятого, т. е. без предварительного выдвижения предположений, исследовательского поиска заметного учащения тех или иных симптомов и заболеваний в период времени после определенного события, в нашем случае после заражения SARS-CoV-2. На основе данных о медицинском обслуживании более 8 миллионов человек, застрахованных в кассе BARMER, были определены стандартизованные по полу, возрасту и месту жительства показатели частоты диагнозов, задокументированных амбулаторными и стационарными учреждениями здравоохранения во втором полугодии 2019 г. и во втором полугодии 2020 г., когда кода для затяжного ковида еще не существовало. Из этой популяции n = 35 642 человека заразились вирусом SARS-CoV-2 в первой половине 2020 г. (лица, впервые зараженные во второй половине 2020 г., при анализе не учитывались). Затем и для второго полугодия 2019 года, и для второго полугодия 2020 года было определено отклонение частоты выявления различных заболеваний у людей, зараженных в первом полугодии 2020 г., от частоты выявления, ожидаемой с учетом половозрастной структуры этих людей на основании данных по всей популяции за соответствующее полугодие. Диагнозы, для которых во второй половине 2019 г. получены коэффициенты больше единицы, могут рассматриваться как факторы риска последующего заболевания COVID-19. А вот коэффициент больше единицы для определенного диагноза во второй половине 2020 г. указывает на учащение постановки данного диагноза у больных после первой постановки им диагноза COVID-19; это может быть интерпретировано как первое указание на то, что данный диагноз может являться последствием предшествующей коронавирусной инфекции. При этом, однако, учащение постановки того или иного диагноза в период после коронавирусной инфекции дает основание интерпретировать этот диагноз как возможный симптом затяжного ковида только в том случае, если после ковида это учащение выражено сильнее, чем до него. Только в том случае, если коэффициенты для определенного диагноза во втором полугодии 2020 г. оказываются выше коэффициентов для него во втором полугодии 2019 г., имеются основания интерпретировать данный диагноз как последствие инфекции SARS-CoV-2, зарегистрированной в первом полугодии 2020 г.

Диагнозы, часто регистрируемые после заболевания SARS-CoV-2

Анализ, выполненный с учетом всех диагнозов на разных уровнях классификации МКБ-10, показал значительное (более чем в 2 раза) увеличение относительной частоты встречаемости во втором полугодии 2020 г. по сравнению с 2019 г. после заболевания COVID-19 только для следующих диагнозов:

• «Другие миопатии» (код G72 по МКБ-10, увеличение в 2,1 раза в 2020 г. по сравнению с 2019 г.), включая «Другие уточненные миопатии» (G72.8; в 7,6 раза);
• «Синдром хронической усталости [Chronic fatigue syndrome]» (G93.3, коэффициент 2,8);
• «Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках» (J12, в 9,2 раза);
• «Респираторный дистресс-синдром взрослых [РДСВ]» (J80.0, в 9,3 раза);
• «Телогенное выпадение волос» (L65.0 — особый вид выпадения волос, в 4,0 раза);
• «Нарушения обоняния и вкусовой чувствительности» (R43, в 3,8 раза), включая «Аносмию» (R43.0, в 4,6 раза), «Паросмию» (R43.1, в 8,8 раза), «Парагевзию» (R43.2, в 4,0 раза) и «Другие и неуточненные нарушения обоняния и вкусовой чувствительности» (R43.8, в 4,0 раза);
• «Инфекция, связанная с процедурой, не классифицированная в других рубриках» (T81.4, в 2,2 раза);
• «Носительство возбудителя другой инфекционной болезни» (Z22.8, в 3,2 раза).

Согласно этим результатам, кроме диагнозов, указывающих на (продолжающиеся) инфекции, после ковида значительно чаще, чем можно было бы ожидать на основании статистики, фиксируются миопатии, синдром хронической усталости, РДСВ, выпадение волос и не в последнюю очередь различные нарушения обоняния и вкусовой чувствительности. Таким образом, выбранный здесь чисто эмпирический метод позволяет выявить ряд часто обсуждаемых долгосрочных последствий инфекции SARS-CoV-2. Если бы использованные данные были доступны вскоре после их сбора, то провести соответствующий анализ можно было бы еще в начале 2021 г., т. е. до начала использования диагноза «Затяжной ковид» в медицинской практике.

В то же время анализ показал, что, хотя многие диагнозы у лиц, перенесших коронавирусную инфекцию, регистрируются чаще, чем ожидалось для людей их пола и возраста, это учащение отмечается и в периоды до заражения SARS-CoV-2, т. е. эти диагнозы могут рассматриваться скорее как факторы риска, а не как последствия инфекции SARS-CoV-2. Это справедливо, в частности, для ряда диагнозов из раздела МКБ-10, посвященного психическим расстройствам.

COVID-19 в 2020 году — больничные листы с диагнозом «Затяжной ковид» в 2021 году

В рамках другого представленного здесь в качестве примера исследования на основе данных рутинной практики больничной кассы Techniker Krankenkasse (TK) была определена доля лиц, получивших больничный лист с указанием диагноза затяжного ковида, а именно «Состояние после COVID-19, неуточненное» (код МКБ-10 U09.9), в 2021 году. В рамках этого исследования были проанализированы данные n = 4 278 610 человек в возрасте от 15 до 64 лет, которые в течение трех лет — с 2019 по 2021 год — должны были бы предоставлять больничный лист в случае нетрудоспособности вследствие болезни. Это, в первую очередь, работники, подлежащие обязательному социальному страхованию и утрачивающие нетрудоспособность на срок более трех дней. В отличие от данных о диагнозах, поставленных специалистами амбулаторного звена, данные о нетрудоспособности до конца 2021 года были доступны для оценки, начиная с февраля 2022 года. Поскольку исследование фокусировалось на нетрудоспособности и больничных листах, в его ходе учитывались только те симптомы затяжного ковида, которые повлекли за собой серьезные нарушения здоровья, т. е. препятствовали осуществлению профессиональной деятельности, которой человек занимался до заболевания.

Согласно данным из амбулаторного и стационарного звена, из проанализированных 4,3 млн человек в 2020 году, т. е. в первый год пандемии коронавируса, n = 99 890 человек перенесли ПЦР-подтвержденный ковид. Из этих людей, достоверно инфицированных еще в 2020 году, в следующем году из-за диагноза «Затяжной ковид» были признаны нетрудоспособными как минимум кратковременно n = 773 человека, что соответствует 0,8 % всех инфицированных. При этом пациенты, утратившие трудоспособность из-за диагноза «Затяжной ковид», отсутствовали на рабочем месте необычно долго, в среднем 105 дней. У сравнительно небольших подгрупп больных COVID-19, а именно у лиц, которые в 2020 году надолго утрачивали трудоспособность из-за COVID-19 или долго лечились в больнице с этим диагнозом, оказался существенно повышен риск уйти на больничный с диагнозом «Затяжной ковид», а при выходе на такой больничный в следующем 2021 году средняя продолжительность нетрудоспособности значительно превышала вышеупомянутые 150 дней. Примерно 10 % пациентов, которых из-за COVID-19 подключали к искусственной вентиляции легких, в следующем году были выданы больничные листы с диагнозом «Затяжной ковид», причем в среднем на 190 дней.

(Более) Актуальные данные о частоте постановки диагноза «Затяжной ковид»

В нашем распоряжении уже имеются более актуальные результаты, полученные при рутинном анализе данных больничных касс. Если в 2021 году, согласно результатам популяционных стандартизированных исследований на основании данных кассы BARMER, диагноз U09 «Состояние после COVID-19» на амбулаторном звене ставился примерно 0,54 % населения (что соответствует примерно 453 000 пациентов в Германии), то в 2022 г. он выставлялся — как минимум как предположительный — уже 1,50 % населения, что соответствует примерно 1,26 млн больных в 2022 г. Следует отметить, что одни только данные о диагнозе не позволяют провести дифференциацию по степени индивидуальных ограничений здоровья.

По данным кассы Techniker Krankenkasse, в 2021 году диагноз U09 являлся причиной заболеваемости 0,013 % лиц, имеющих самостоятельный доход. В 2022 г. этот показатель составлял уже 0,031 %. В то время как в начале 2023 г. показатели заболеваемости находились на том же уровне, что и во второй половине 2022 г., определенная по предварительным данным заболеваемость за май — июль 2023 г. оказалась ниже 0,03 %, т. е. немного ниже результатов предыдущего года. При этом под заболеваемостью 0,03 % имеется в виду, что за все дни соответствующего периода 0,03 % всех работников, т. е. каждый 3333-й работник, были признаны нетрудоспособными из-за затяжного ковида. В 2022 г. для застрахованных в ТК работников на диагноз U09 («Затяжной ковид») приходилось около 0,6 % всех зарегистрированных нерабочих дней.

Как показывают приведенные примеры исследований, данные рутинной практики государственных больничных касс имеют позволяют проводить широкий спектр аналитических исследований в области здравоохранения. Новый Исследовательский центр данных (FDZ) при Федеральном институте лекарственных средств и медицинских изделий (BfArM) в будущем даст возможность проводить анализ данных по всем больничным кассам. Однако во многих случаях оценить распространенность и значимость заболеваний среди населения можно и по данным отдельных больничных касс.

В отличие от ситуации со многими другими вопросами здравоохранения, в данном случае во время пандемии коронавируса возникла потребность в информации, которую необходимо было удовлетворить как можно более быстро в кратчайшие сроки. В этом контексте ускоренное получение данных было бы весьма желательно и для анализа данных рутинной практики. Одним из практических шагов к обеспечению максимально оперативного доступа к данным является комплексное внедрение электронных листков нетрудоспособности.

Несмотря на достаточно низкие (в международном сравнении) показатели заражения SARS-CoV-2 в Германии во время первой волны пандемии коронавируса в 2020 году, даже на основании данных за этот год получилось оценить среднесрочные последствия этой инфекции, а именно заболеваемость затяжным ковидом.

По оценкам специалистов, в 2021 г. в Германии затяжной ковид был диагностирован примерно у 450 000 человек, а в 2022 году — более чем у 1,2 млн человек; этот диагноз чаще ставили женщинам, чем мужчинам; наибольшая частота его встречаемости отмечается у пациентов в возрасте около 50 лет. Таким образом, в Германии затяжной ковид нельзя назвать редким заболеванием. Степень занижения или завышения этих показателей оценить сложно. Поскольку затяжной ковид может иметь очень разные симптомы, для более точной оценки значимости зафиксированных диагнозов было бы полезно дополнить систему кодирования диагнозов дифференциацией по ограничениям пациентов в повседневной жизни.

«Только» один из ста застрахованных в TK работников, зараженных вирусом SARS-CoV-2 в 2020 году, в следующем году был признан нетрудоспособным с явным указанием затяжного ковида в качестве диагноза. При этом, однако, в 2021 году, такие пациенты находились на больничном необычно долго. Показатели заболеваемости в 2022 году также были значительно выше, чем в 2021 году. И хотя у нас пока нет полных данных за 2023 год, уже можно предположить, что сильного роста заболеваемости в этом году не будет. Несмотря на различные ограничения, данные об официально зарегистрированной нетрудоспособности пока позволяют предполагать, что затяжной ковид в Германии не приведет к потерям рабочей силы, способным оказать очень существенное влияние на экономику. Но, с другой стороны, цифры также ясно говорят о том, что затяжной ковид оказывает очень значимое влияние на жизнь целого ряда людей.