Гостевой пост: Даниэль Хаттезоль

Одновременно с появлением термина «затяжной ковид» (Long COVID), введенного пациенткой Элизой Перего, об отсроченных последствиях коронавирусной пандемии предупредила другая группа пациентов: люди с миалгическим энцефаломиелитом / синдромом хронической усталости (МЭ/СХУ). Еще в мае 2020 г. больные с МЭ/СХУ и исследователи этого заболевания обратили внимание на то, что симптомы подгруппы пациентов с затяжным ковидом удивительно схожи с симптомами МЭ/СХУ. Они напомнили о том, что (медицинская) история может повториться. Ведь во время пандемии вируса SARS в 2002/2003 г. после острой фазы заболевания у некоторых пациентов тоже развивался хронический МЭ/СХУ (Lam et al., 2009).

Что такое МЭ/СХУ?

МЭ/СХУ — это тяжелое органическое заболевание, которое чаще всего возникает после вирусных инфекций, в частности после заболевания, вызванного вирусом Эпштейна — Барр (ВЭБ), гриппа и энтеровирусных инфекций. Описываются, хотя и реже, и такие причинные факторы, как бактериальные инфекции, операции и хлыстовых травм. По тяжести МЭ/СХУ сравним с рассеянным склерозом (Hvidberg et al., 2015). Для МЭ/СХУ характерно заметное ухудшение симптоматики даже после незначительной физической активности (постнагрузочное недомогание). Присутствуют и другие симптомы, например усталость, мышечные боли, ортостатическая непереносимость, нейрокогнитивные проблемы (туман в голове) и гиперчувствительность к свету и звукам (Institute of Medicine, 2015). Люди с очень тяжелой формой МЭ/СХУ прикованы к постели и зачастую вынуждены получать искусственное питание (Montoya et al., 2021).

МЭ/СХУ не является новым заболеванием и описывается в медицинской литературе вот уже как минимум 70 лет. В 1969 г. ВОЗ официально включила МЭ/СХУ в перечень болезней. С неизменным постоянством люди чаще начинали болеть этим заболеванием после эпидемий и кластерных вспышек (название «миалгический энцефаломиелит» появилось в 1955 г. после вспышки инфекции в нескольких больницах Лондона; The Medical Staff Of The Royal Free Hospital, 1957). Однако нередко встречаются и спорадические случаи.

МЭ/СХУ развивается и после COVID-19

Сегодня мы знаем, что предупреждения больных оправдались. Около десятка исследований подтверждают, что до 50 процентов пациентов с затяжным ковидом, длящимся полгода, страдают МЭ/СХУ (из-за ошибок отбора, допущенных амбулаторными учреждениями, в реальности эта цифра может быть немного меньше). Эксперты называют МЭ/СХУ «самой тяжелой формой постковидного синдрома». Многие патофизиологические особенности, которые обнаруживаются в ходе нынешних исследований затяжного ковида, уже давно известны исследователям МЭ/СХУ. Это аутоиммунитет к адренергическим и холинергическим рецепторам, эндотелиальная дисфункция, сниженная перфузия головного мозга (Ichise et al., 1992). Предположительно, из-за COVID-19 количество больных МЭ/СХУ, составлявшее 250 000 до пандемии, удвоилось и сейчас составляет 500 000 (данные Федерального объединения врачей больничных касс (KBV), 2023 г.).

Современная медицина не в состоянии предложить таким пациентам эффективные методы лечения. Она десятилетиями не уделяла МЭ/СХУ надлежащее внимание: болезнь игнорировали, больных иногда отправляли к психиатрам и лечили противопоказанными методами (IQWiG, 2023). До сих пор далеко не все врачи обладают необходимыми знаниями о МЭ/СХУ. Во всей Германии есть только две университетские амбулатории, которые специализируются на МЭ/СХУ. Естественно, они могут обслужить лишь незначительную часть больных.

Слепая зона медицины — постинфекционные осложнения

Эта ситуация также связана с тем, что все постинфекционные синдромы и осложнения вот уже сотню лет находятся в слепой зоне медицины. При этом постинфекционные осложнения были описаны еще в XIX и XX веках после русского и испанского гриппа (Honigsbaum и Krishnan, 2020; Islam et al., 2020). Кстати, основоположница современного сестринского дела Флоренс Найтингейл, предположительно, страдала затяжными постинфекционными симптомами после перенесенного бруцеллеза и последние тридцать пять лет своей жизни практически не вставала с кровати.

В своей монографии «Структура научных революций» Томас Кун писал о том, что «[научное] открытие [начинается] с осознания аномалии, то есть с установления того факта, что природа каким-то образом нарушила навеянные парадигмой ожидания, направляющие развитие нормальной науки».

Медицина слишком долго занималась только острыми заболеваниями, смертностью и иногда затяжным периодом реконвалесценции после вирусных инфекций («выздоровел или умер»), забывая о сопутствующих осложнениях и вторичных явлениях. Постинфекционные хронические заболевания, например МЭ/СХУ после ВЭБ, гриппа или же сейчас после SARS-CoV-2, были немыслимыми в старой парадигме и неверно интерпретировались как психогенные симптомы «ложных представлений о болезни» или «растормаживания». 

Нам нужна новая парадигма

В медицине назрела смена парадигмы: «слепая зона», в которой оказались постинфекционные осложнения, наконец-то должна быть всесторонне освещена. Необходимо провести биомедицинские исследования таких осложнений как отдельных заболеваний и лечить всех пациентов независимо от пускового механизма. Так, коалиционное соглашение «светофорного» правительства предусматривает создание центров компетенций, специализирующихся как на затяжном ковиде, так и на МЭ/СХУ. 

Чтобы понять затяжной ковид, медицина должна поднять результаты многолетних исследований МЭ/СХУ и похожих заболеваний, например СПОТ (синдрома постуральной ортостатической тахикардии), и изучить опыт их лечения, а также распрощаться с сомнительными постулатами, например о том, что при отсутствии органических нарушений следует предполагать психогенные причины заболевания. Зачастую все объясняется просто недостаточно тщательным патофизиологическим анализом и диагностическим обследованием, то есть тем, что доктор недостаточно пристально изучил случай больного. 

А еще медицина должна избавиться от убежденности в том, что спорт и активность могут помочь любому больному. Из-за патологического постнагрузочного недомогания пациенты с МЭ/СХУ реагируют на физические упражнения ухудшением симптоматики и состояния. По этой причине международные организации здравоохранения предостерегают от активности при МЭ/СХУ (например NICE, 2021).

Одним из ведущих исследователей в области постинфекционных осложнений является профессор, доктор Шайбенбоген, которая уже более десяти лет изучает МЭ/СХУ в Институте медицинской иммунологии клиники Шарите. Сегодня она рассматривает МЭ/СХУ в связке с затяжным ковидом и возглавляет Национальную группу по проведению клинических исследований (NKSG), проводящую несколько терапевтических исследований. Стоит упомянуть и профессора, доктора Ивасаки, которая в июне основала в Йеле Центр изучения инфекций и иммунитета, который занимается исследованием затяжного ковида, МЭ/СХУ и Лайм-боррелиоза с использованием синергетического метода.

Поэтому давайте менять подходы! Давайте лечить наших больных!