Гостевой пост: Профессор д-р Бернхард Шиффер

Независимо от течения, инфекция SARS-CoV-2 вызывает примерно у 5 % переболевших постковидный синдром (ПКС). Симптомы некоторых пациентов с ПКС соответствуют диагностическим критериям миалгического энцефаломиелита / синдрома хронической усталости (МЭ/СХУ). Поскольку число случаев (повторного) заражения SARS-CoV-2 на территории Германии неуклонно растет, зимой 2023–2024 гг. следует ожидать дальнейшего увеличения числа заболевших. Отсутствие в настоящее время научно обоснованных методов диагностики и терапии, а также региональных учреждений и организаций первичной помощи для пациентов с ПКС ставят в сложную ситуацию нас, медиков, и всю систему здравоохранения. Постковидный синдром, поражающий многие системы органов человека и зачастую ограничивающий способность к трудовой деятельности и выполнению повседневных задач, требует эффективного взаимодействия и укрепления ресурсов семейных врачей, врачей узкой специализации, стационарных и реабилитационных учреждений. Такая межсекторальная интеграция с созданием специализированных амбулаторных праксисов и университетских центров компетенций пока находится в зачаточном состоянии. Скорее всего, в ближайшие годы преодоление этой чрезвычайной ситуации, связанной с отсутствием адекватных структур для оказания медицинской помощи, и улучшение профилактики и лечения ПКС за счет проведения эффективных исследований войдут в число основных задач политики в сфере здравоохранения. Многие не хотят об этом слышать, но после пандемии ковида ученые ожидают еще одну пандемию.

Какие симптомы выходят на первый план?

Клиническая картина ПКС очень разнородна и включает в себя более сотни симптомов, затрагивающих все системы органов. По частоте встречаемости на первом месте находятся хроническая усталость, постнагрузочное недомогание, аносмия, дисгевзия, диспноэ, нарушения сна, боли и когнитивная дисфункция. Затяжной ковид (ЗК) и постковидный синдром (ПКС), а также поствакцинальный синдром (ПВС, постковидная симптоматика после вакцинации) определяются как стойкие или вновь появившиеся симптомы, которые затрудняют повседневную деятельность и не могут быть объяснены другим заболеванием. В то время как ЗК является общим термином для симптомов, сохраняющихся спустя 4 недели после заражения, ВОЗ определяет ПКС как заболевание с симптомами, сохраняющимися даже через 3 месяца после начала заболевания COVID-19, продолжающимися не менее 2 месяцев, не объяснимыми другим диагнозом и влияющими на повседневную жизнь. У большинства пациентов на первый план выходит группа симптомов, включающая в себя хроническую усталость, постнагрузочное недомогание и когнитивную дисфункцию. За этим симптомокомплексом следуют МЭ/СХУ, в некоторых случаях протекающий очень тяжело, и циркуляторные нарушения. Поражение периферических нервов представляет собой третий крупный симптомокомплекс, иногда схожий с полинейропатией и мышечной дистрофией. Мы должны как можно быстрее изучить биомаркеры разных подгрупп постковидного синдрома и изучить возможные методы лечения в ходе клинических испытаний.

Основные синдромы ПКС: синдром хронической усталости, ортостатическая непереносимость, непереносимость физических нагрузок, постнагрузочное недомогание PEM

• Синдром хронической усталости является одним из наиболее распространенных симптомов и означает не просто утомление, а несоразмерное предшествующим нагрузкам истощение сил, которое не проходит после сна и может быть как физическим, так и психическим. При некоторых вариантах течения ПКС, в частности при МЭ/СХУ, усталость регулярно сопровождается нарушениями сна. Депрессивных симптомов у больных обычно нет, о чем свидетельствует отсутствие в большинстве случаев апатии и высокая мотивация к преодолению болезни.
• При часто встречающейся ортостатической непереносимости (ОН), вероятно, имеет место дисрегуляция вегетативной нервной системы (дизавтономия). Ключевым признаком ОН является ухудшение симптомов при принятии вертикального положения и их улучшение в положении лежа. К симптомам относятся оцепенение, головокружение, обмороки и тахикардия, а также хроническая усталость, головная боль, беспокойство, боли в сердце, диспноэ и постнагрузочное недомогание. 
• Помимо прочего, у большинства пациентов с синдромом хронической усталости в рамках ПКС характерно постнагрузочное недомогание, т. е. неадекватная реакция (например, усиление усталости, диспноэ, чрезмерная тахикардия, головокружение) даже на легкую физическую или психическую нагрузку. Усиление симптомов после легкой физической или умственной нагрузки называется постнагрузочным недомоганием (post exertional malaise, PEM). Основная проблема больных с PEM — это не низкий уровень физической выносливости (пациенты с неплохим исходным состоянием здоровья иногда даже могут кратковременно выдерживать обычную нагрузку), а вызванное нагрузкой ухудшение симптомов заболевания. Оно зачастую наступает с задержкой в несколько часов или на следующий день, сохраняется через несколько часов после нагрузки и нередко несколько дней (до нескольких недель). Триггерами могут быть физическая, когнитивная, эмоциональная, сенсорная или ортостатическая нагрузка. PEM в нетяжелой степени может возникать при разных формах ПКС. Но если PEM протекает тяжело и длится не менее 14 часов, то его можно считать кардинальным симптомом МЭ/СХУ (PEM относится к обязательным клинико-диагностическим критериям этого заболевания).

Есть ли какие-то предположения насчет причин постковидного симптома?

Нередко инфекция SARS-CoV-2 приводит к сильной и длительной активации иммунной системы и развитию стойкой воспалительной реакции с повышением уровня интерферонов и цитокинов (у пациентов с ПКС он выше, чем у полностью выздоровевших людей), активацией Т-лимфоцитов и миелоидных клеток (иногда обнаруживается более чем через шесть месяцев после COVID-19) без вирусной репликации. В других исследованиях приводятся данные о дисфункции эндотелия и нарушении микроциркуляции при ПКС, что опять же может приводить к нарушениям кровообращения со снижением индекса оксигенации (снабжения кислородом) тканей. В настоящий момент изучается роль, которую при этом может играть связывание белка S1 с эндотелиальными клетками и провоспалительный дисбаланс в ренин-ангиотензиновой системе (РАС), воздействующий через рецептор ангиотензина II 1-го типа (AT1R).

 Также обнаружено повышение уровня мощного вазоконстриктора эндотелина-1 (ЭТ-1). При ПКС наблюдается реактивация определенных аутоантител против вирусов герпеса, особенно вируса Эпштейна — Барр (ВЭБ). Кроме того, у пациентов с ПКС описаны аутоантитела против цитокинов, хемокинов, компонентов комплемента и нейронных структур. Однако возможные механизмы развития поствакцинального синдрома все еще изучены недостаточно и остаются неясными. По этой причине, а также из-за разнообразия клинических и патогенетических проявлений ПКС его диагностика вызывает серьезные трудности.

Соответственно, единые руководства по лечению разработать тоже сложно. В руководстве Ассоциации научных медицинских обществ Германии (AWMF) «Затяжной ковид» рекомендуется проводить ортостатическую пробу (например, тест Шеллонга или 10-минутный тест с прислонением к стене) в связи с его терапевтической значимостью как при постковидной хронической усталости, так и при симптомах ОН. Эта проба позволяет подтвердить или исключить ортостатическую гипотензию (ОГ) (характеризуется снижением систолического артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. в течение 3 минут после принятия вертикального положения и/или диастолического артериального давления более чем на 10 мм рт. ст. за такое же время), а также синдром постуральной тахикардии (ПОТ). При последнем наблюдается устойчивое увеличение пульса более чем на 30 уд/мин (у детей и подростков более чем на 40 уд/мин) в течение 10 минут после вставания или (в зависимости от определения) устойчивая частота сердечных сокращений более 120 уд/мин.

Чем дольше сохраняется синдром хронической утомляемости на фоне ПКС (например, 3 месяца у детей и подростков, 6 месяцев у взрослых) и связанное с ним PEM после нагрузки, тем быстрее следует обследовать пациента на МЭ/СХУ. Это заболевание, кодируемое в МКБ-10 как расстройство нервной системы (G93.3), считается одним из наиболее тяжелых и сложных диагнозов спектра ПКС. Оно встречается все чаще, при этом на данный момент у нас нет достоверных данных о его эпидемиологии. Поэтому ожидается, что в ближайшие годы допандемическая превалентность МЭ/СХУ (около 0,3 % населения) существенно увеличится.

Лечение ПКС — где мы находимся летом 2023 года?

На данный момент кандидатами на экспериментальное медикаментозное лечение ПКС и/или МЭ/СХУ «вне инструкции» являются антигистаминные препараты, низкие дозы налтрексона и низкие дозы арипипразола. Помимо этого, первые исследования и серии клинических случаев показывают, что гипербарическая кислородная терапия и блокада звездчатого ганглия могут быть эффективны при ПКС и МЭ/СХУ. Различные виды иммуномодулирующей терапии, изученные пока лишь в небольших исследованиях, предусматривают лечение методом иммунной адсорбции и сейчас проходят клинические испытания; при резистентном к терапии миокардите можно использовать иммуноглобулины. К числу пока не изученных методов, опыт применения которых изложен только в описаниях отдельных клинических случаев, относятся Aptamer BC007, H.E.L.P.-аферез, плазмаферез и периспинальный этанерцепт. В связи с большим количеством и быстрым изменением терапевтических подходов этот обзор не претендует на полноту. Следует отметить, что большинство терапевтических подходов не изучались в рамках рандомизированных клинических испытаний.

Значение постковидного синдрома для системы здравоохранения

При оказании медицинской помощи пациентам с ПКС на первое место должно выходить межсекторальное и междисциплинарное лечение. Первичное обследование, планирование и ход диагностики и терапии должны координировать специалисты первичного звена: семейные врачи и педиатры. Региональные специализированные праксисы, работающие в тесной связке с праксисами первичного звена (такая схема уже давно внедрена, например, в районе Марбург-Биденкопф), являются, с одной стороны, автономными центрами компетенций, а с другой — имеют прямой доступ к специализированным университетским амбулаторным учреждениям. Основная задача специализированных университетских центров — проведение научных исследований и клинических испытаний. Они обмениваются опытом и знаниями, например через исследовательские платформы в Марбурге или Шарите, что помогает стандартизировать клинические исследования.

Дополняют сообщество медицинских структур амбулаторные или стационарные реабилитационные учреждения, которые по направлению врачей — узких специалистов или специализированных университетских амбулаторных учреждений лечат больных согласно последней версии руководства AWMF класса S1. При наличии показаний к реабилитационным мероприятиям, в частности при подозрении на МЭ/СХУ, могут быть полезными межинститутские и междисциплинарные виртуальные консилиумы. Значительное внимание должно уделяться комплексному и структурированному лечению молодых людей с поствирусным МЭ/СХУ.

Телефонные и телемедицинские программы наблюдения после постановки диагноза и стационарного лечения могут упростить задачу пациента по последовательному воплощению в жизнь рекомендаций врача, упразднив надобность в поездках на консультации. В особо тяжелых случаях лечение должно проводиться исключительно или преимущественно путем посещения пациентов или предоставления телефонных/телемедицинских консультаций. При этом, по нашему опыту, особенно полезна междисциплинарная концепция специализированной амбулаторной паллиативной помощи (SAPV). В связи с этим важно развивать классические форматы повышения квалификации, вебинары и веб-приложения. Они должны стать коммуникационными платформами, предоставляющими доступ к новейшим методам лечения на всей территории Германии и обеспечивающими тем самым применение научно обоснованных подходов к лечению. Центральное место среди этих задач и предложений занимает устойчивое финансирование этой межсекторальной концепции лечения и наблюдения. Чтобы больные могли получать мультидисциплинарную помощь в университетских амбулаториях и кабинетах врачей частной практики, нам нужны специальные тарифы для вузовских амбулаторий.

Современные проблемы оказания медицинской помощи при ПКС, поствакцинальном синдроме и МЭ/СХУ

Пока сложившаяся практика медицинского обеспечения неспособна обеспечить эффективную диагностику, лечение и уход за больными с ПКС. Нагрузка на врачей общей практики высока, также велико время ожидания в центрах специализированной медицинской помощи и университетских специализированных амбулаториях, в результате чего диагноз зачастую ставится с опозданием. Согласно весьма правдоподобным сценариям, эта ситуация повышает риск предотвратимой хронизации и психосоциальных последствий. Помимо учреждений и организаций первичной помощи для пациентов с ПКС, у нас не хватает центров компетенций для людей с возможным ПВС (например, таких, как амбулатория в Марбурге, специализирующаяся на постковидном/поствакцинальном синдроме). Еще одна нерешенная проблема — недостаточно высокое вознаграждение за сложное лечение ПКС на всех уровнях. Сегодня многие учреждения, занимающиеся постковидным синдромом, софинансируются в рамках научно-исследовательских проектов.

Кроме того, работает недостаточно специализированных междисциплинарных структур третичного звена, особенно вузовских амбулаторных учреждений, которые, наряду с исследованиями в сфере медицинского обслуживания и терапевтическими исследованиями, могли бы двигать вперед трансляционные и фундаментальные исследования. Для детей, подростков и взрослых с ПКС и/или МЭ/СХУ в каждой федеральной земле должна быть создана как минимум одна университетская сеть соответствующим образом оснащенных учреждений, специализирующихся на постковидном синдроме. Внедрение электронной карты пациента поможет не только последовательно лечить больных и проводить исследования, но и оптимизировать использование ресурсов, исключив ненужные повторные обследования и лишние записи на прием.

 

Опубликовано 12.07.2023